Медицинские доклады, лекции,
темы, научные статьи и др...

МЕНЕДЖМЕНТ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

11-04-2021, 16:11
103
0
УПРАВЛЕНИЕ И МЕНЕДЖЕМЕНТ: ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ
Следует иметь в виду, что термины «управление» и «менеджмент» относятся к категории «размытых», не поддающихся точному определению понятий.
Менеджмент (от английского menegement - управление, заведование, организация) система управления предприятием (учреждением, организацией), ориентированная на удовлетворение общественных потребностей посредством производства товаров и услуг в условиях рыночного хозяйствования.
Менеджмент - это область управления экономикой, распространяющая свое воздействие на управление организациями, персоналом, производственными процессами в масштабах организации, компании, фирмы, проекта.
Менеджмент - это эффективное использование и координация таких ресурсов, как капитал, здания, материалы и труд для достижения заданных целей с максимальной эффективностью.
Такое определение приводится в «Международном справочнике по менеджменту».
В упрощенном варианте менеджмент - это координация людских и иных ресурсов с целью решения поставленных организационных задач, то есть это умение добиваться поставленных целей, используя труд, интеллект, мотивы поведения других людей.
В широком смысле слова менеджмент означает стиль хозяйственной деятельности, поведение в условиях принятия решений по использованию материальных и духовных ресурсов как внутри предприятия, так и в сфере маркетинга.
Содержание понятия «менеджмент» раскрывается широко и многосторонне: менеджмент как способ управления, руководства, направления или контроля; это искусство управления и руководства; это люди, контролирующие и направляющие работу организаций, а также управленческий персонал.
В экономически развитых странах понятие «менеджмент» нередко сочетается с понятием
«бизнес».
Бизнес - это деятельность, направленная на получение прибыли путем создания и реализации определенной продукции или услуг.
«Управление бизнесом» (business management) - это управление коммерческими, хозяйственными организациями.
Наряду с этим практически как синоним применяется термин business administration, который можно перевести как «деловое администрирование».
Термин «менеджмент» применим к любым типам организаций, но, если речь идет о государственных органах любого уровня, то профессор Л.И.Евенко считает более правильным использовать термин public administration - «государственное управление».
Под словом менеджмент кроется несколько отличающихся друг от друга понятий: это и когорта современных управляющих (совокупность менеджеров), и наука управления, и деятельность по управлению.
В том числе, менеджмент как собирательное явление от менеджеров - это определенная категория людей, социальный слой тех, кто осуществляет работу по управлению.
Эта деятельность превратилась со временем в профессию, область знаний - в самостоятельную научную и учебную дисциплину, а социальный слой работников - в весьма влиятельную общественную силу.
Менеджер - (английский - manaqer - от manage - управлять) лицо, организующее работу определенного числа сотрудников в условиях рыночного хозяйства на основе современных методов управления.
В XIX веке собственник - предприниматель сам занимался, как правило, управлением.
В современной рыночной экономике менеджер в основном является наемным управляющим.
Продвижение по служебной лестнице современного менеджера, в отличие от классического предпринимателя - собственника, зависит не от доли капитала, вложенного в акции, а от личной предприимчивости и уровня компетенции.
Для современного менеджмента характерны децентрализация, сосредоточение большей ответственности на низших уровнях управления и прежде всего на рабочих местах. В связи с этим знание основ технологии управления становится необходимым не только профессиональным менеджерам, но и рядовым сотрудникам.
Менеджмент формирует коммуникации между людьми и определяет индивидуальный вклад каждого работающего в общий результат.
Усложнение экономики ставит перед менеджерами все более сложные задачи, предъявляет высокие требования не только к их квалификации, но и к личности.
Управление в настоящем и ближайшем будущем требует наличия у менеджера следующих навыков и способностей (М.Вудков, Д.Френсис):
  • способность управлять собой;
  • разумные личные ценности;
  • четкие личные цели;
  • упор на постоянный личный рост;
  • навык решать проблемы;
  • изобретательность и способность к инновациям;
  • высокая способность влиять на окружающих;
  • знание современных управленческих подходов;
  • способность руководить;
  • умение обучать и развивать подчиненных;
  • способность формировать и развивать эффективные рабочие группы.
Отсутствие перечисленных качеств, тем более наличие противоположных, рассматриваются как одиннадцать потенциальных ограничений для успешной деятельности в качестве менеджера. Такими ограничениями являются:
  • неумение управлять собой;
  • размытые личные ценности, смутные личные цели;
  • остановленное саморазвитие;
  • недостаточность навыка решать проблемы;
  • недостаток творческого подхода;
  • неумение влиять на людей;
  • недостаточное понимание особенностей управленческого труда;
  • слабые навыки руководства;
  • неумение обучать;
  • низкая способность формирования коллектива.
Обучение менеджеров, развитие ими своих умений - позволяют преодолевать перечисленные ограничения и развивать способности эффективного управления.
В основе управления, деятельности профессиональных управляющих - менеджеров, лежит разработка, принятие и реализация принятых управленческих решений, оценка их эффективности.
Эта работа осуществляется менеджерами непрерывно и представляет собой циклический поступательный процесс (процесс управления).
Выполнение функций управлений всегда требует определенных затрат времени и сил, в результате которых управляемый объект приводится в заданное или желаемое состояние.
Это и составляет основное содержание понятия «процесс управления».
Чаще всего под ним понимается определенная совокупность управленческих действий, которые логично связываются друг с другом, чтобы обеспечить достижение поставленных целей путем преобразования ресурсов на «входе» в продукцию или услуги на «выходе» системы.
В этом определении подчеркивается целенаправленный характер процесса, осуществляемого аппаратом управления организации, а также его связь с функциями, целями и необходимыми для их реализации ресурсами.
Наряду с этим в литературе широко используется и другое определение процесса управления, в котором в качестве его ключевого момента рассматривается не функции, а управленческое решение, на разработку, принятие и выполнение которого направляются усилия и организационная деятельность профессиональных управляющих.
Процесс управления представляется как совокупность циклических действий, связанных с выявлением проблем, поиском и организацией выполнения принятых решений.
Управление - это целенаправленный, поступательный процесс, обеспечивающий эффективное функционирование системы и ее развитие в определенных условиях при имеющихся ресурсах.
В «Советском энциклопедическом словаре» (изданном в начале 80-х годов) управление определяется как элемент, функция организованных систем различной природы (биологических, социальных, технических), обеспечивающая сохранение их определенной структуры, поддержание режима деятельности, реализацию их программ и целей.
Социальное управление трактуется как такое воздействие на общество, которое имеет целью его упорядочение, сохранение качественной специфики, совершенствование и развитие.
Управление возникает тогда, когда люди объединяются для совместного выполнения какой- либо деятельности.
Причем суть управления не зависит от величины системы. Это может быть группа из нескольких человек или межгосударственное объединение, как ВОЗ.
Управление - это наука, искусство, профессия и деятельность.
Управление как вид деятельности в той или иной мере осуществляется каждым человеком, принимающим и реализующим принятые решения в отношении себя лично, своей семьи, образования, работы, отдыха и т.д.
Для менеджера управление является профессиональной деятельностью.
В настоящее время понятия «управление» и «менеджмент» чаще всего используются как идентичные, взаимозаменяемые.
Основанием для этого является одинаковая сущность категорий, выражаемых русским словом «управление» и английским «менеджмент».
В Оксфордском русско-английском словаре (1994 г) слово «управление» переводится на английский язык такими терминами, как management, administration, direction (они рассматриваются как синонимы).
В последнее десятилетие в России словосочетание «менеджмент организации» (учреждения, предприятия), стало применяться практически так же часто, как и традиционное - «управление организацией» (учреждением, предприятием).
При этом, «управление» - понятие более общее, включающее концепцию, теорию, принципы, формы, методы, подходы, тенденции решения проблемы.
«Менеджмент» - понятие более конкретное, включающее технологию, механизм практического решения проблемы на основе концепции, теории, принципов, форм, методов, подходов, тенденций «управления».
(«Менеджмент» отвечает на вопрос: «Как надо сделать, чтобы... (например, повысить заработную плату медицинским работникам или провести реструктуризацию коечного фонда больничных учреждений на территории города N)?»).
Представляется, что со временем в России все-таки произойдет в общем плане разграничение обсуждаемых понятий, представляющих единое полиявление, складывающееся из одних и тех же категорий, рассматриваемых с одних и тех же позиций: искусство (практика), наука, функция, процесс, люди, управляющие организацией, и аппарат (орган) управления.
ПОНЯТИЕ И ОСНОВЫ МЕНЕДЖМЕНТА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Менеджмент в здравоохранении - это наука управления, регулирования и контроля финансовыми, трудовыми и материальными ресурсами здравоохранения.
Цель менеджмента в здравоохранении - снижение потерь общества от заболеваемости, инвалидности и смертности населения при имеющихся ресурсах.
Применительно к медико-производственной деятельности понятия «менеджмент» и «менеджер» (управляющий) правомерно распространить на следующие процессы и лиц, управляющих этими процессами:
- управление производственно-хозяйственной деятельностью государственных организаций сферы здравоохранения, непосредственно оказывающих медицинские услуги;
  • управление производственной и рыночной предпринимательской деятельностью коммерческих организаций здравоохранения со стороны наемных управляющих, привлеченных собственниками. В отдельных случаях хозяин, собственник дела, может выполнять и функции менеджера;
  • непосредственно управление медицинским, вспомогательным персоналом, выполняющим услуги здравоохранения.
Управление здравоохранением - это менеджмент, объектом которого является сложная, социотехническая открытая динамическая система.
Сама специфика объекта делает управление им чрезвычайно сложным.
К основным особенностям управления здравоохранением относят:
  • особую ответственность принимаемых решений, от которых зависит жизнь и здоровье людей;
  • трудность, а иногда и невозможность предсказания отдаленных последствий, принимаемых решений;
  • трудность, а иногда и невозможность исправления неверных решений.
Задача управления здравоохранением - это наиболее эффективное достижение цели путем повышения качества лечебно-профилактических мероприятий и рационального использования ресурсов здравоохранения.
В здравоохранении, медицинской деятельности управление ориентировано на производство, распределение, обращение, потребление медицинских товаров и услуг, участников этих процессов (персонал и организации, осуществляющие здравоохранительную деятельность) и в определенной степени - на пациентов - потребителей услуг.
Медицинская деятельность является довольно специфической частью непроизводственной сферы, а медицинская услуга отличается от любой другой, но применение теории классического менеджмента в здравоохранении возможно при условии внесения некоторых корректив.
Справедливость подобного утверждения доказывается уже имеющимся опытом применения методов менеджмента в организации управления у некоторых (особенно негосударственных) медицинских учреждений.
На фоне общих тенденций развития отечественного производства в сторону применения теории и практики менеджмента в управлении система здравоохранения очень сильно отстает.
Об этом свидетельствуют отсутствие специалистов в области медицинского менеджмента, скудность литературы на данную тематику.
Подобное отставание приводит к тому, что система охраны здоровья в России становится нежизнеспособной. Это обусловлено переводом всей медико-технической деятельности на рыночную систему.
Оборудование, медикаменты и расходные материалы приобретаются по рыночным ценам, а финансирование ЛПУ снижается, несмотря на введение медицинского страхования и появления возможностей активного поиска дополнительных источников финансирования.
ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ УПРАВЛЕНИЯ
Одной из главных задач управления является установление целей, ради достижения которых формируется, функционирует и развивается организация как целостная система.
Целеполагание - это исходный момент в деятельности менеджера, приобретающий все большее значение в условиях развивающейся рыночной экономики.
Целевая функция начинается с установления миссии организации, выражающей философию и смысл ее существования.
В ней обычно детализируется статус организации, декларируются принципы ее работы, заявления и действительные намерения руководства, дается определение самых важных характеристик.
Миссия образует фундамент для установления целей организации в целом, ее подразделений и функциональных подсистем (маркетинг, инновации, производство, персонал, финансы, менеджмент), каждая из которых ставит и реализует свои цели, логически вытекающие из общей цели.
Цели - это конкретизация миссии организации в форме, доступной для управления процессом их реализации.
Для них характерны следующие черты и свойства:
  • четкая ориентация на определенный интервал времени;
  • конкретность и измеримость;
  • непротиворечивость и согласованность с другими целями и ресурсами;
  • адресность и контролируемость.
В общем плане цель управления - активизация работников всех подразделений организации на рациональное использование кадровых, интеллектуальных, финансовых и материальных ресурсов.
В качестве удобного и апробированного на практике инструмента можно использовать построение целевой модели в виде древовидного графа - дерева целей.
Посредством дерева целей описывается их упорядоченная иерархия, для чего осуществляется последовательная декомпозиция главной цели на подцели по следующим правилам:
  • общая цель, находящаяся в вершине графа, должна содержать описание конечного результата;
  • при развертывании общей цели в иерархическую структуру целей исходят из того, что реализация подцелей каждого последующего уровня является необходимым и достаточным условием достижения цели предыдущего уровня;
  • при формулировке целей разных уровней необходимо описывать желаемые результаты, но не способы их получения;
  • подцели каждого уровня должны быть независимы друг от друга и невыводимыми друг из друга;
  • фундамент дерева целей должны составлять задачи, представляющие собой формулировку работ, которые могут быть выполнены определенным способом и в заранее установленные сроки.
Процесс менеджмента по целям состоит из четырех этапов:
  • Определяется круг полномочий и обязанностей руководителей всех уровней.
  • Осуществляются разработка и согласование целей и задач управления в рамках, установленных обязанностей.
  • Составляются реальные планы достижения поставленных целей.
  • Производятся контроль, измерение, оценка работы и полученных каждым руководителем показателей и по каналам обратной связи корректировка заданий, что может потребовать нового согласования целей.
Цель менеджмента - достижение высокого уровня эффективности производства, качества продукции и услуг при постоянном расширении и обновлении их номенклатуры.
Генеральная цель управления системой здравоохранения страны, региона - поддержание и укрепление здоровья населения, сокращение заболеваемости, увеличение продолжительности жизни.
В этом смысле здравоохранение участвует в реализации миссии укрепления общественного здоровья, которая вправе считаться одной из главных целевых установок государства и общества.
управления цели управления государственным и здравоохранения обладают все же выраженной
обеспечение населения услугами
здравоохранения на началах их общедоступности.
Цель управления негосударственным сектором - обеспечение потребностей платежеспособной части населения, снижение нагрузки на государственный сектор при одновременном достижении безубыточности и нормативной прибыльности предпринимательских организаций.
ПРОЦЕСС УПРАВЛЕНИЯ (ТЕХНОЛОГИЯ УПРАВЛЕНИЯ)
Процесс управления имеет определенную технологию, основанную на определении целей (разного характера от идеала до определения конечных результатов в виде показателей) принципов, методов, функций.
 



 
 
 
 Технология управления представляет собой систему операций и процедур, выполняемых в определенной последовательности.
Последовательность действий приводящих к цели называют алгоритмом управления.
Эту последовательность можно связать с главными функциями управления - планированием, организацией, руководством и контролем.
Управление включает анализ объекта управления как системы: составляющих ее подсистемы, элементов их связей и взаимодействия, а также результатов этого взаимодействия - системных качеств, которыми обладает только система в целом и которых нет у отдельно взятых подсистем и их элементов.
Ситуационный анализ позволяет проанализировать ситуацию, в которой функционирует и развивается объект управления (система): выявить проблемы, ранжировать их по степени важности для достижения цели, оценить внутренние и внешние ресурсы, выделить приоритетные проблемы, исходя из степени их влияния на конечный результат деятельности системы, достижение ее целей и ресурсов, необходимых для решения соответствующих проблем.
Проведение системного и ситуационного анализа позволяет сформулировать и обосновать цель и пути ее достижения - разработать стратегию управления и стратегию развития объекта управления.
Смысл управления заключается в достижении целей через преодоление проблем. Проблема рассматривается как препятствие в достижении цели, противоречие желаемого и действительного.
Выявление, ранжирование проблем, выделение среди них приоритетных позволяет сформулировать важнейшие задачи, от решения которых зависит достижение поставленной цели, и правильно распределить ограниченные ресурсы здравоохранения.
Таким образом, процесс управления (менеджмент) включает 6 основных комплексов мероприятий:
  • постановка целей и задач;
  • определение способов достижения целей;
  • обучение и подготовка кадров;
  • реализация управленческих решений;
  • проверка результатов их выполнения;
  • корректировка управляющих воздействий.
ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ МЕНЕДЖМЕНТА (УПРАВЛЕНИЕ)
В управлении всегда присутствуют две стороны:
  • субъект управления - это те, кто управляет (руководители, организаторы);
  • объект управления - это те или то, кем или чем управляют (трудовые, финансовые и материальные ресурсы).
Если субъект управления управляет собственными действиями, т.е. субъект и объект объединяются в одном лице, в этом случае имеет место частный случай управления, который называется самоуправлением.
Объектом управления является система здравоохранения (или ее подсистемы, отдельные подразделения и учреждения).
Система - совокупность взаимосвязанных, взаимодействующих элементов, имеющая единую цель и обладающая системными качествами.
Объект менеджмента в здравоохранении - это любая организация, занимающаяся лечебно-­профилактической деятельностью.
ВИДЫ УПРАВЛЕНИЯ (МЕНЕДЖМЕНТ)
По признаку объекта различают генеральный и функциональный менеджмент.
Генеральный (общий) менеджмент заключается в управлении медицинским учреждением в целом.
Функциональный (специальный) менеджмент заключается в управлении определенными сферами деятельности ЛПУ и его звеньев.
Это управление инновационной, финансовой, профессиональной и маркетинговой деятельностью.
Инновационный менеджмент заключается в необходимости вложений в испытание и внедрение новых методов диагностики и лечения, их сертификации.
Финансовый менеджмент зависит от удельного веса каждого источника финансирования и возможностей перемещения средств из одной статьи сметы в другую, от степени прибыльности учреждения.
На проведение профессионального (персонального) менеджмента оказывают влияние размер заработной платы медицинских работников, возможности экономического стимулирования, повышение квалификации, социально-психологический климат в коллективе.
На стратегию генерального менеджмента ЛПУ большое влияние оказывает политика государства в отношении охраны здоровья населения (законы и другие нормативные акты, финансирование, определение объема платной и бесплатной медицинской помощи).
Так же на стратегию генерального менеджмента влияет географическое расположение и технические особенности ЛПУ, доступность медицинской помощи, обеспеченность квалифицированным персоналом, покупательная способность пациентов.
В управлении медицинской деятельностью, особенно той ее частью, которая непосредственно связана с лечением, предоставлением медицинских услуг, определяющая роль должна принадлежать самоуправлению.
Только врачи и менеджеры способны разобраться как в содержании и методах лечения, так и в экономике процессов оказания медицинских услуг.
Внешнее вмешательство некомпетентных лиц, независимо от занимаемых ими должностей и положения в управлении процессами оказания медицинских услуг, может стать причиной трудно исправимых и даже неисправимых ошибок, потери экономических ресурсов и, что еще опаснее, потери здоровья населением, потребителями услуг здравоохранения.
На характер управления медицинскими, медико-производственными организациями накладывает отпечаток взаимодействие внутреннего и внешнего управления.
Внутренним называют управление, при котором управляющее воздействие формируются в самой управляемой системе, внутри ее. Орган управления, вырабатывающий управленческие воздействия, образует вместе с управляемой системой единый, хозяйственный комплекс. Органы управления, а также лица, осуществляющие управление, входят при внутреннем управлении в состав управляемой организации, ее штат.
Внешним именуют управление, при котором управляющие воздействия поступают в управляемую систему извне. В этом случае управляющая система не входит в состав управляемой, то есть, выделена в самостоятельный внешний орган. Лица, осуществляющие внешнее управление, не включаются в штат управляемой организацией и не являются ее работниками.
Отметим, что применительно к организациям, учреждениям, их подразделениям (отделениям, отделам, лабораториям) разделение на внутреннее и внешнее в определенной степени условно.
Например, распоряжение руководителя подразделения, отданное самому подразделению, является внутренним, тогда как решение администрации организации относительно круга вопросов, затрагивающих только данное подразделение, правомерно рассматривать как внешнее. В то же время решения администрации, распространяющиеся на организацию, многие ее подразделения, следует относить к внутреннему управлению.
Внешнее управление более распространено в системе управления организациями государственного сектора экономики здравоохранения, а внутреннее управление - в системе управления организациями негосударственного сектора. Однако в любом случае имеет место то или иное сочетание элементов внутреннего и внешнего управления.
Но в отдельных ключевых вопросах внешнее управление имеет приоритеты по сравнению с внутренним.
Вообще же соотношение внутреннего и внешнего управления, характеризующее степень демократизации, во многом зависит от природы социально-экономического строя, господствующих в стране тенденций централизации и децентрализации управления.
Разновидностью внутреннего управления является самоуправление - внутреннее управление организацией, фирмой, компанией со стороны их органов управления, играющее основную роль в управлении.
В условиях самоуправления внешнее управление ограничивается относительно узким кругом проблем общего характера и воплощается в виде законов, правительственных постановлений, национальных программ, обязательных для широкого круга организаций и лиц и требующих неукоснительного исполнения всеми, на кого распространяется действие законодательных и других нормативных актов.
С учетом этих ограничений самоуправляемые организации вправе самостоятельно принимать и осуществлять управленческие решения, опираясь на собственное, внутреннее управление.
Таким образом, в условиях самоуправления внутреннее управление преобладает над внешним, занимает ведущее место в повседневном, текущем управлении.
Естественно, что глобальные вопросы организации управления здравоохранением, которые распространяются на все (или многие) организации медико-социального комплекса и связаны с безопасностью средств лечения, по своей природе относятся к внешнему управлению, так же как и принятие законов, регулирующих и государственную, и частно-предпринимательскую медицинскую деятельность.
Но при решении конкретных задач планирования, оперативного руководства регулирования деятельности отдельных участников комплекса приоритет должен быть отдан самоуправлению.
В теории управления используется также понятие «саморегулирование», под которым понимается установление государством такой системы внешних регуляторов экономической деятельности в виде налогов, пошлин, сборов, процентных ставок, льгот, ограничений, запретов, штрафов, пособий, что отпадает необходимость в применении административно-распорядительных методов управления.
Экономические процессы как бы регулируются сами собой, без внешнего вмешательства, автоматически. В экономической теории такие регуляторы называют «встроенными стабилизаторами».
В реальной действительности саморегулирование обычно оказывается неспособным обеспечить устойчивое функционирование организаций и должно быть дополнено регулированием со стороны внешних органов управления.
ПРИНЦИПЫ УПРАВЛЕНИЯ
Принципы управления по сути представляют собой определенные правила, основные положения и нормы поведения, которыми руководствуются менеджеры и органы управления.
В последние десятилетия ХХ века наука управления определила перспективные принципы управления, ориентированные на формирование у людей способности к совместным действиям, делать их усилия более эффективными.
Современный менеджмент опирается на следующие принципы управления:
  • лояльность к работающим;
  • ответственность как обязательное условие успешного менеджмента;
  • коммуникации, пронизывающие организацию снизу вверх, сверху вниз, по горизонтали;
  • атмосфера в организации, способствующая раскрытию способностей работающих;
  • обязательное установление долевого участия каждого работающего в общих результатах;
  • своевременная реакция на изменения в окружающей среде;
  • методы работы с людьми, обеспечивающие их удовлетворенность работой;
  • непосредственное участие менеджеров в работе групп на всех этапах, как условие согласованной работы;
  • умение слушать всех, с кем сталкивается в своей работе менеджер; в частности, в здравоохранении - исполнителей, руководителей, коллег по работе, пациентов, их родственников и др.
  • этика бизнеса;
  • честность и доверие к людям;
  • опора на фундаментальные основы менеджмента: качество, затраты, сервис, инновации, контроль ресурсов, персонал.
ФУНКЦИИ УПРАВЛЕНИЯ
Цели и задачи управления являются отправным моментом для определения объема и видов управленческих работ, которые обеспечивают их достижение.
Речь идет о функциях, которые являются составными частями любого процесса управления вне зависимости от особенностей (размера, назначения, формы собственности и т.д.) той или иной организации.
В соответствии со структурой управленческого цикла основными функциями управления являются:
  • планирование и прогнозирование;
  • организация;
  • координация и регулирование;
  • стимулирование и активизация (мотивация) - руководство;
  • контроль.
Субъект управления - менеджер (зав. кабинетом, отделением, главный врач, руководитель управления или министерства) в процессе управления выполняет четыре основные функции: планирование, организацию, руководство, контроль.
Планирование включает сбор, хранение, обработку, анализ информации (первая часть управленческого цикла), разработку альтернативных решений, выбор и принятие оптимального решения (вторая часть управленческого цикла).
Методы планирования: аналитический, нормативный, бюджетный, метод соотношений и пропорций, эксперимента и моделирования.
Особое внимание при планировании уделяется системному и ситуационному подходу и экономическому анализу.
Современное планирование называют программно-целевым, так как в его основе должны быть целевая программа, конкретные обоснованные мероприятия, обеспечивающие достижение поставленной цели с минимальными издержками.
Организация - это создание условий для реализации принятых управленческих решений, выполнения планов и программ, обеспечение необходимых финансовых, материально-технических, информационных и других ресурсов.
Организация - следующая функция управления, задачей которой является формирование структуры организации, а также обеспечение всем необходимым для ее нормальной работы: персоналом, материалом, оборудованием, зданиями, денежными средствами и др.
Организовать - это значит разделить на части и делегировать выполнение общей управленческой задачи путем распределения ответственности и полномочий, а также установления взаимосвязей между различными видами работ.
Организации формируют структуру управления в соответствии с собственными потребностями.
Анализ изменений показывает, что многие организации отходят от функционального принципа построения структур, сокращают так называемую вертикаль (иерархию) управления, делегируют полномочия сверху вниз.
В структуру вводятся новые звенья, в том числе связанные с необходимостью изучения рынка и разработкой стратегии развития организации.
Вторая, не менее важная задача функции организации - создание условий для формирования такой культуры внутри организации, которая характеризуется высокой чувствительностью к изменениям, научно-техническому прогрессу, единым для всей организации ценностям.
Здесь главное - работа с персоналом, развитие стратегического и экономического мышления в сознании руководителей, поддержка работников предпринимательского склада, склонных к творчеству, нововведениям и не боящихся рисковать и брать на себя ответственность за решение возникающих проблем.
Координация - функция процесса управления, обеспечивающая его бесперебойность и непрерывность.
Главная задача координации - достижение согласованности в работе всех звеньев организации путем установления рациональных связей (коммуникаций) между ними.
Характер этих связей может быть самым различным, так как зависит от координируемых процессов.
Поэтому для выполнения этой функции могут использоваться как всевозможные документальные источники (отчеты, докладные, аналитические материалы), так и результаты обсуждения возникающих проблем на совещаниях, собраниях, при интервьюировании и т.д.
Большую роль при этом играют технические средства связи, помогающие быстро реагировать на отклонения в нормальном ходе работ в организации.
С помощью этих и других форм связи устанавливается взаимодействие между подсистемами организации, осуществляется маневрирование ресурсами, обеспечивается единство и согласование всех стадий процесса управления (планирования, организация, мотивации и контроля), а также действий руководителей.
В условиях роста самостоятельности и ответственности руководителей всех уровней и исполнителей происходит рост так называемых неформальных связей, которые обеспечивают горизонтальную координацию работ, выполняемых на одном уровне управленческой структуры.
Одновременно сокращается необходимость в вертикальной координации.
Мотивация - деятельность, имеющая целью активизировать людей, работающих в организации, и побудить их эффективно трудиться для выполнения целей, поставленных в планах.
Процесс мотивации включает:
  • установление или оценку (понимание) неудовлетворенных потребностей;
  • формулировку целей, направленных на удовлетворение потребностей;
  • определение действий, необходимых для удовлетворения потребностей.
Действия по мотивации включают экономическое и моральное стимулирование, обогащение самого содержания труда и создание условий для проявления творческого потенциала работников и их саморазвития.
Осуществляя эту функцию, менеджеры должны постоянно воздействовать на факторы результативной работы членов трудового коллектива.
К ним в первую очередь относятся: разнообразие работы по содержанию, рост и расширение профессиональной квалификации работающих, удовлетворение от полученных результатов, повышение ответственности, возможности проявления инициативы и осуществления самоконтроля и т.д.
Руководство - это создание, у выполняющих управленческие решения людей, мотивов для их реализации.
На этом этапе применяются организационно-распорядительные методы (приказы, рекомендации, указания, разрешения, санкционирование), экономические методы (премирование, экономическое стимулирование, различные формы хозрасчета), социально-психологические методы (поощрение, наказание, формирование общественного мнения и т.д.).
Контроль - управленческая деятельность, задачей которой является количественная и  качественная оценка и учет результатов работы организации.
В ней выделяют два основных направления:
  • контроль за выполнение работ, намеченных планом;
  • меры по коррекции отклонений от плана.
Главные инструменты выполнения этой функции - наблюдение, проверка всех сторон деятельности, учет и анализ.
Контроль позволяет осуществлять обратную связь, завершает цикл управления, текущий контроль позволяет корректировать решения и их реализацию в соответствии с ситуацией.
В зависимости от особенностей объекта, наряду с функциями управления объектом в целом, могут выделяться функции отдельных звеньев управления, в том числе:
  • технические функции - управление производственной деятельностью (например, лечебно-­диагностическим процессом в медицинском учреждении);
  • коммерческая;
  • административная;
  • финансовая;
  • страховая;
  • учетная функция.
Современный руководитель в своей повседневной деятельности выполняя управленческие функции, использует различные принципы и методы управления, придерживаясь определенного стиля управления.
УРОВНИ УПРАВЛЕНИЯ
Основные функции управления связывают с 3 уровнями управления в здравоохранении.
Стратегический уровень - основные функции управления: прогноз, планирование.
Тактический уровень - проектирование, организация.
Оперативный уровень - регулирование, учет, контроль, анализ.
В функции стратегического уровня входит разработка и принятие решений (стратегических) с учетом возможностей ЛПУ с целью совершенствования его деятельности.
 



 
 
 
Проектирование
Организация
Регулирование Учет Контроль Анализ
 
 
Уровни управления
 
Таким образом, на стратегическом уровне лежит ответственность за последствия принятых решений. От правильности выбора решения будет зависеть успех медицинского учреждения в будущем.Прогноз Планирование
Тактический уровень несет ответственность за оптимальное распределение ресурсов в соответствии с выбранным на стратегическом уровне решением.
Этот уровень отвечает за организацию работы по отдельным направлениям деятельности учреждения и его контролем.
Оперативный уровень обеспечивает эффективное выполнение принятых выше решений в своих подразделениях.
Оперативный уровень отвечает за практическую реализацию принятых стратегий развития организации.
В здравоохранении России, где вопросы охраны здоровья относятся к сфере совместного ведения Российской Федерации и ее субъектов, можно считать, что стратегический уровень управления соответствует управлению здравоохранением Российской Федерации и субъектов РФ, тактический - территориальному и муниципальному уровню, оперативный - уровню учреждений и предприятий здравоохранения и их подразделений, отдельных специалистов.
В медицинском учреждении уровни систем управления осуществляются следующими должностными лицами:
  • Стратегический уровень - это главный врач ЛПУ.
  • Тактический уровень - это заместители главного врача по медицинской части.
  • Оперативный уровень - это руководители подразделений, не имеющие в подчинении других руководителей. Оперативный уровень имеет два подуровня:
  • заведующие структурными подразделениями;
  • главные и старшие медицинские сестры.
Руководителями (менеджерами) высшего звена называют руководителей, отвечающих за решения для организации в целом или для значительной части этой организации (например, здравоохранения РФ и субъекта РФ).
Руководители в организации, находящиеся непосредственно над уровнем неуправленческого персонала, называются линейными руководителями или руководителями (менеджерами) низшего звена (например, заведующие кабинетами или отделениями в медицинских учреждениях).
Необходимо отметить, что должности заведующего отделением, главной и старшей медицинской сестрой не включены в номенклатуру аппарата управления, но, работая с исполнителями, они осуществляют управленческие функции.
МЕТОДЫ УПРАВЛЕНИЯ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
В процессе управления используется множество разнообразных способов, подходов и приемов, позволяющих упорядочить, целенаправить и эффективно организовать выполнение функций, этапов, процедур и операций, необходимых для принятия решений.
В совокупности они выступают как методы управления, под которыми понимаются способы осуществления управленческой деятельности, применяемые для постановки и достижения ее целей.
Большое значение для эффективного управления имеет оптимальное сочетание различных методов управления.
Методы управления представляют собой способы и совокупность приемов воздействия на коллективы людей или отдельных работников в процессе их трудовой деятельности.
Различают следующие методы управления здравоохранением:
  • организационно-распорядительные (административные);
  • экономические;
  • социально-психологические;
  • коллективные (общественные).
Организационные методы управления отражают статику управления - это организационная структура ЛПУ, его штаты, порядок и правила деятельности, устав, договоры, контракты и т.д.
Организационная структура является одним из важнейших инструментов управления. С ее помощью формируются составные элементы и связи между ними.
В медицинском учреждении основными элементами являются его лечебные и диагностические отделения и другие вспомогательные структуры.
Между этими структурными элементами существуют строго определенные связи, которые могут быть:
  • вертикальными (линейными, иерархическими), которые определяют отношения подчинения;
  • горизонтальными (функциональными), которые предназначены для согласования действий между подразделениями.
Как правило, эти связи существуют одновременно и называются линейно-функциональными связями.
Распорядительные методы отражают динамику управления. Это различного рода управленческие решения.
Административные методы управления представляют собой совокупность способов по осуществлению властного (принудительно-распорядительного) воздействия.
Они основаны на праве управляющей подсистемы (органа управления или руководителя) принимать управленческие решения в виде приказов, распоряжений, инструкций и обязательном их выполнении управляемой подсистемой.
В управлении здравоохранением используется достаточно большое число способов административного воздействия, в том числе:
  • стабилизирующие или регламентирующие методы, установленные определенные правила, точные предписания к действию, рамки деятельности.
К стабилизирующим методам относятся: Положения (об учреждении здравоохранения, о подразделении ЛПУ, о комиссиях ЛПУ и т.д.), нормы нагрузки, нормативы, штатное расписание ЛПУ и др.;
  • распорядительные методы направлены на решения конкретных задач в еитуациях, которые не предусмотрены установленными и действующими положениями и правилами.
Следует отметить, что в управлении могут использоваться две формы реализации распорядительного метода: документальная и устная. Так, директивы и постановления оформляются только документально, а приказы, распоряжения и указания могут быть даны и устно, и письменно;
  • дисциплинарные методы воздействия включают не только строгое соблюдение плановой, производственной и финансовой дисциплины, но и становление ответственности: личной и коллективной, моральной и материальной, служебной и гражданской.
Административные методы обычно быстро дают результаты в отличие от экономических и социально-психологических способов воздействия, результаты которых, как правило, проявляются с определенным «шагом времени» (то есть с определенной задержкой).
Однако, в современных условиях жесткое администрирование, игнорирование мотиваций коллектива и отдельных работников нередко приводит к ухудшению социально-психологического климата в медицинском учреждении (подразделении), снижению качества медицинской помощи, созданию отрицательного имиджа ЛПУ.
В настоящее время в нашей стране приоритет имеют экономические методы управления, которые включают в себя экономический анализ деятельности ЛПУ, методы планирования и прогнозирования, статистические методы.
Особое значение имеет метод экономического стимулирования, который позволяет материально заинтересовать врачей в качественном выполнении медицинских услуг.
ПРИОРИТЕТЫ МЕТОДОВ УПРАВЛЕНИЯ

Административно­распорядительная экономикаРыночная экономика
1 местоАдминистративно­
распорядительные методы
Экономико­математические методы
2 местоСоциально-психологические методыСоциально­психологические методы
3 местоЭкономико-математические
методы
Административно­распорядительные методы, основанные на правовых документах
Экономические методы управления можно представить как совокупность способов по осуществлению воздействия с помощью экономических категорий.
Они основаны на применении экономического стимулирования производственных коллективов, создании материальной заинтересованности отдельных членов коллектива в достижении поставленной цели.
Эти методы позволяют путем активизации экономических интересов объекта управления ориентировать его деятельность в направлении эффективного использования имеющихся ресурсов без непосредственного постоянного вмешательства субъекта управления (то есть руководителя).
Социально-психологические методы управления можно рассматривать, как совокупность средств воздействия на коллектив, на происходящие в коллективе процессы, на отдельных работников коллектива.
Это умение мотивировать работника к труду и сотрудничеству, формирование сознательной дисциплины, добросовестного отношения к работе, создание благоприятного психологического климата в коллективе.
Поэтому в задачи менеджера входит формирование психологически единых, зрелых и экономически выгодных коллективов.
Социально-психологические методы управления представляют собой совокупность способов по осуществлению воздействия на духовные интересы работников, формирование их мировоззрения.
Они основаны на межличностных отношениях и использовании социальнопсихологических закономерностей развития личности и трудовых коллективов.
Социально-психологические методы управления можно разделить на две группы:
  • прямые методы;
  • косвенные методы.
Прямые методы социально-психологического воздействия включают:
  • внушение (целенаправленное воздействие путем влияния на психику человека);
  • убеждение (аргументирование с помощью логических средств);
  • подражание (воздействие на основе личного примера);
  • вовлечение (воздействие путем использования гражданских чувств социально­психологических мотивов);
  • принуждение (применение авторитета и власти руководителя);
  • побуждение (повышение морально-общественной значимости предстоящей работы).
Косвенные методы различаются формами опосредованного воздействия, они создают заранее заданную ситуацию, в рамках которой выполняется работа.
Это опосредование может осуществляться:
  • условиями труда, то есть созданием определенной ритмичности, привлекательности, степени нагрузки. Так, в поликлинике определенная ритмичность и оптимальная степень нагрузки обеспечивается распределением потока больных работниками регистратуры, использованием формы «самозаписи» к врачам, организацией доврачебного кабинета, наличием полной и доступной для пациента информации о режиме деятельности подразделений, времени приема врачей-специалистов и т.д.;
  • элементами системы управления: положениями, должностными инструкциями, организационной структурой, формами контроля и стимулирования;
  • путем создания соответствующего социально-психологического климата в коллективе.
Общественные или коллективные методы управления подразумевают демократизацию управления, т.е. расширение участия работников в выполнении управленческих функций.
При этом используются такие коллективные организационные структуры, как коллегии, медицинские советы, советы трудовых коллективов, которые создаются при главном враче в качестве совещательного органа.
Как правило, в состав этих совещательных органов включаются заместители главного врача, руководители общественных организаций и те специалисты, которые пользуются личным авторитетом в коллективе и имеют большой багаж знаний.
Решения коллегии или совета не имеют юридической силы. На основании их решения главный врач может издать приказ, тогда с юридической точки зрения это правомерно, и приказ надлежит исполнению.
Организационно-распорядительные методы основанные на обязательном исполнении управляющих воздействий, управленческих решений, выработанных вышестоящими органами управления.
Применение таких методов более характерно для государственного сектора экономики здравоохранения, объекты которого находятся в государственной и муниципальной собственности.
Методы, основанные на экономической заинтересованности участников медико­производственного комплекса в достижении целей здравоохранения, свойственны рыночному саморегулированию.
Такие методы более характерны для негосударственного рыночного сектора экономики здравоохранения, объекты которого находятся в частной собственности или арендуются.
Социально-психологические методы, именуемые также методами морального стимулирования, убеждения, основаны на морально-этических принципах, установках. 
Подобные методы должны одинаково широко использоваться как в государственном, так и в негосударственном секторах экономики здравоохранения.
Методы управления
 









 
 
  • - экономико-математические методы
  • - социально-психологические методы
  • - организационно (административно-распорядительные)
ЭКОНОМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ УПРАВЛЕНИЯ И МЕНЕДЖМЕНТА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Экономические методы управления - необходимое условие для обеспечения доступности и высокого качества медицинской помощи, услуг и товаров здравоохранения при ограниченных и сокращающихся ресурсах, растущих затратах, связанных с кризисом здоровья и здравоохранения, инфляцией и спадом производства отечественного оборудования и лекарств.
Основные понятия экономического анализа: стоимость, цена,                                                                                                                                                  себестоимость,
рентабельность, прибыль, затраты, результат, эффект, эффективность, ущерб, предотвращенный ущерб.
Важнейшим элементом использования экономических методов в управлении является материальное стимулирование производительного и высококачественного труда.
Решение этой задачи особенно сложно в связи с дефицитом финансовых ресурсов в системе здравоохранения.
СТИЛЬ УПРАВЛЕНИЯ
Стиль управления - это индивидуальный способ осуществления управленческой деятельности.
Стиль управления формируется под влиянием сложившихся отношений между руководителем и коллективом по поводу принятия и реализации управленческих решений.
Принято выделять четыре основных стиля управления:
  • авторитетный;
  • либеральный;
  • демократический;
  • динамический.
Для авторитетного стиля управления характерно преувеличение роли административно­командных форм руководства, централизация власти, единоличное принятие управленческих решений.
Руководители такого стиля ориентируются, прежде всего, на дисциплину и жесткий контроль за деятельностью подчиненных, который основан преимущественно на силе власти (по типу власть принуждения).
Инициатива подчиненных не одобряется, не стимулируется и даже нередко подавляется, преимущественным правом на новые идеи пользуется только руководитель.
Руководитель авторитарного стиля нередко резок, прямолинеен, властолюбив, подозрителен, болезненно реагирует на критику. Иногда под этой маской скрывается его некомпетентность, несостоятельность.
Либеральный стиль управления еще называют формальным, анархическим, попустительствующим.
Руководитель такого стиля стоит как бы в стороне от своего коллектива. Для него характерно минимальное вмешательство в работу подчиненных и коллектива в целом, низкий уровень требовательности как к подчиненным, так и к себе, предпочтение легких форм воздействия на подчиненных, чья инициатива хотя и не подавляется, но активно не поощряется. При этом, как правило, властью пользуются неформальные лидеры.
Для демократического стиля характерно децентрализация управления, коллегиальное принятие решений, инициатива подчиненных поддерживается и активно поощряется, отмечается высокий такт обращения с подчиненными, выдержка, доброжелательность.
Оптимальным стилем управления является не авторитарный или демократический, не говоря уже о формальном стиле, а совершенно новый стиль - динамический.
Для такого стиля руководства характерна четкая позиция по любым вопросам, творческий подход к решению проблем, научная обоснованность и гибкость в применении различных методов, установка на разумный риск, деловитость и предприимчивость, непримиримость к недостаткам, чуткое и внимательное отношение к людям, отсутствие субъективизма и формализма, опора на массы в решении поставленных задач.
Приведенное деление руководителей по стилю их работы является условным, так как у одного и того же руководителя зачастую можно наблюдать одновременно черты, характерные для разных стилей руководства.
ОСОБЕННОСТИ УПРАВЛЕНИЯ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
По мере проникновения рыночных отношений в сферу здравоохранения, развития в ней предпринимательской деятельности и адекватных форм и методов организации управления, повышается интерес к медицинскому менеджменту.
Становление рыночных отношений в российской системе здравоохранения, формирование негосударственного сектора медицинских услуг, развитие предпринимательства в медицине - это не только изменение форм и отношений собственности и купля-продажа продуктов здравоохранительной деятельности на рынках.
Одновременно существенно трансформируются формы, методы, организационно-правовые структуры управления всеми звеньями системы здравоохранения и протекающими в ней процессами.
На смену организационно-распорядительному управлению, директивному централизованному планированию отрасли приходит более «мягкое» экономическое управление деятельностью государственного сектора и государственное регулирование функционирования негосударственного сектора посредством ограничений, лицензий, налогов, сборов, льгот, кредитов, экономических стимулов.
Наряду с управлением экономическими процессами со стороны государственных и муниципальных органов власти, установлением законодательных основ функционирования экономики в целом и экономики здравоохранения в частности, существенную роль начинает играть рыночное саморегулирование на основе механизмов спроса, предложения, цен, конкуренции.
Претерпели существенные изменения организационные формы управления, изменились экономические институты, под которыми понимают элементы социальной структуры общества, характеризующие устройство, формы организации и регулирования производственно-экономических и социальных процессов (собственнические, трудовые, финансовые, правовые, социальные и другие институты государства).
Внедрение рыночных отношений в здравоохранении требует изменения системы управления отраслью.
На современном этапе существуют следующие особенности управления здравоохранения в РФ:
  • демонополизация;
  • децентрализация;
  • демократизация.
В последние годы во многих странах все более усиливается противостояние между врачами и специалистами по управлению.
Врачи, работающие управленцами, не имеют достаточных знаний по теории и практики управления, а специалисты по управлению незнакомы со спецификой сферы здравоохранения.
Все чаще высказываются мнения о том, что медицинские коллективы должны находиться под руководством врачей, а не администраторов как коммерческих, так и некоммерческих организаций.
Вытеснение врачей из системы управления здравоохранением администраторами ориентирует медицинскую помощь на рациональность в ущерб чисто медицинским задачам.
В то же время высказывается мнение, что управление медицинским коллективом должно быть совместным действием единомышленников. Клиницисты должны пересмотреть свое негативное отношение к участию специалистов-управляющих в работе медицинских учреждений и активно расширять свои знания в области управления для активного участия в руководстве здравоохранением.
Кроме того, в здравоохранении отмечается сложность структуры медицинских учреждений. Ни одно другое предприятие не имеет такого разнообразия в своих сотрудниках, как ЛПУ, с точки зрения профессионализма. Это разница в образовании, стаже работы, опыте, квалификации, ответственности за свои действия, профессиональной самостоятельности, разнообразии характера.
Вышеизложенное приводит к высокой конфликтности в медицинских учреждениях.
Кроме того, конфликт может вызывать сама интенсивность медицинского труда, так как зачастую решения нужно принимать безотлагательно.
Эти процессы существенно меняют роль руководителя здравоохранения.
С одной стороны, ему предоставляется самостоятельность в решении вопросов функционирования и распределения финансовых ресурсов. С другой стороны, возрастает ответственность руководства за достижение поставленных целей.
В этой связи встает вопрос замены роли организатора, которая была типична в условиях централизованного управления, на роль менеджера или управления.
Сейчас требуются руководители совершенно нового склада - предприимчивые, разумно реагирующие на быструю смену ситуации, знающие законы экономики, психологии и социологии.
В настоящее время отмечается слабая управленческая подготовка врачей, и хотя 94% врачей считают необходимым участвовать в управлении здравоохранением, только 69% высказывают желание осваивать управленческую науку, а 55% полагают, что для них важно знание финансового и экономического управления.
В США вовлечению врачей в управление здравоохранением способствует рост групповой врачебной практики, которая требует не только эффективной профессиональной работы, но и экономического обоснования деятельности с учетом финансирования, маркетинга, персонального управления и др.
Разработаны специальные программы для курсов обучения врачей основам управления здравоохранением. Если раньше врачи становились администраторами после многолетней клинической практики (как в России), то сейчас введена специальность «управление здравоохранением», которая предусматривает овладение такими разделами, как основы традиционного управления, финансовый анализ, микро- макроэкономический анализ, анализ принятия решений, стратегическое планирование и др.
В России руководителем медицинского учреждения является, как известно, главный врач, который, несомненно, должен иметь профессиональную подготовку по менеджменту в здравоохранении.
Вполне вероятно, что в будущем подготовка менеджеров здравоохранения будет осуществляться на базе высшего и среднего медицинского образования кафедрами управления и экономики здравоохранения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Понятие «менеджмент» достаточно прочно вошло в современный отечественный экономический лексикон, став по своей сути аналогом понятия «управление». Оно широко используется применительно к разнообразным социально-экономическим процессам, осуществляемым на предприятиях в рыночных условиях.
Как и в мировой практике, наряду с общим (генеральным) менеджментов в России получают широкое распространение специальные формы менеджмента, ориентированные на отдельные функциональные области деятельности организаций и предприятий: инновационный менеджмент, финансовый менеджмент, менеджмент персонала и т.д.
Быстрая трансформация современных экономических концепций в России, развитие в сторону рыночных отношений, требуют от специалистов и руководителей всех уровней высокого профессионализма и глубоких теоретических знаний в области менеджмента.
Знание теоретических основ современного менеджмента создает необходимую фундаментальную базу профессиональной подготовки любого специалиста.
Читайте также
КАК МЕДЭКСПЕРТЫ ОБОСНОВАЛИ НЕЗАКОННОЕ УВОЛЬНЕНИЕ СОТРУДНИКА И ВОССТАНОВИЛИ ЕГО НА РАБОТЕ
КАК МЕДЭКСПЕРТЫ ОБОСНОВАЛИ НЕЗАКОННОЕ УВОЛЬНЕНИЕ СОТРУДНИКА И ВОССТАНОВИЛИ ЕГО НА РАБОТЕ
---
Предыстория такова: работник Ж. организации, где применяется вахтовый метод работы, был уволен из-за рекомендаций медицинских работников. Впрочем,
Синдром «профессионального выгорания» у медицинских работников
Синдром «профессионального выгорания» у медицинских работников
Синдром «профессионального выгорания» у медицинских работников
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПРАВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ...
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПРАВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ...
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПРАВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ...
3. Тема семинарских занятий
3. Тема семинарских занятий
3. Тема семинарских занятий
Добавить
Комментарии (0)
Прокомментировать
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив