АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПРАВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ...
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПРАВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ
Ж. Тлеубергенов,
главный внештатный профпатолог г. Астаны,
кандидат медицинских наук.
А. А. Байжанова,
главный внештатный профпатолог Акмолинской области
Аннотация: Почему обязательные медицинские осмотры не всегда обеспечивают своевременное выявление профессиональных заболеваний? Авторы статьи раскрывают некоторые аспекты этой проблемы.
Ключевые слова: обязательный медицинский осмотр, профилактические медицинские осмотры, нормативные правовые документы по проведению медосмотров, медицинские осмотры.
Основной целью проводимых в Республике Казахстан обязательных медицинских осмотров (далее – ОМО) работающего населения, подвергающегося воздействию вредных и (или) опасных факторов рабочей среды, является своевременное выявление заболеваний, в том числе профессиональных и общих, которые могут быть противопоказанием для продолжения работы во вредных условиях труда. По данным казахстанских исследователей, ОМО не обеспечивают своевременного выявления профессиональной патологии, что приводит к развитию стойкой утраты трудоспособности в период работы.
Попробуем разобраться, почему это происходит.
Профилактический медицинский осмотр (ПМО)
Медицинские осмотры в соответствии с п.3 ст. 155 Кодекса Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» (с изменениями и дополнениями по состоянию на 04.07.2018) могут быть профилактическими и обязательными.
Профилактический медицинский осмотр – одна из форм активной медицинской помощи населению, направленная на выявление ранних форм заболеваний.
Различают следующие виды профилактических медицинских осмотров:
- целевые профилактические медицинские осмотры – медицинские обследования, предпринятые с целью выявления определенных заболеваний на ранней стадии (новообразования, туберкулез, глаукома, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и др.), охватывают различные группы организованного и неорганизованного населения.
- углубленные ПМО – медицинское обследование организованных контингентов несколькими специалистами (терапевтом, офтальмологом, неврологом, оториноларингологом, эндокринологом, хирургом и др.) для выявления заболеваний, патологических процессов, отклонений от нормы и т. п.
Обязательный медицинский осмотр (ОМО)
Проведение ОМО работников с вредными и (или) опасными условиями труда, устанавливаемые законодателем как обязательное правило, имеют следующие цели:
- определение пригодности рабочих поручаемой работе;
- выявление лиц с профессиональными заболеваниями или с подозрением на профзаболевание;
- определение заболеваний непрофессионального генеза, при которых дальнейшая работа в условиях воздействия вредных производственных факторов может ухудшить их течение;
- оценку условий труда и разработку санитарно-гигиенических, технических мероприятий, направленных на устранении причин, вызвавших профессиональное заболевание [1].
ОМО работников с вредными и (или) опасными условиями труда, в свою очередь, подразделяются на предварительные, периодические и предсменные.
ОМО регламентируют:
1. Приказ и. о. Министра национальной экономики Республики Казахстан от 24 февраля 2015 года № 128 «Об утверждении Правил проведения обязательных медицинских осмотров» (с изменениями по состоянию на 03.09.2018 г.);
2. Приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан «Об утверждении Перечня вредных производственных факторов, профессий, при которых проводятся обязательные медицинские осмотры» от 28 февраля 2015 года № 175.
В вышеуказанных приказах утвержден перечень вредных производственных факторов, профессий, при которых проводятся ОМО, правила их проведения, перечень обязательных лабораторных и инструментальных методов исследования и набор врачей узких специальностей при проведении медицинского осмотра на профессиональную пригодность, а также кратность его прохождения.
ОМО работников коренным образом отличаются от ПМО. Последние проводятся медицинскими организациями здравоохранения в порядке диспансеризации контингентов декретированной группы (в отделении профилактики ПМСП) [2,3] (Таблица 1).
Таблица 1
Основные параметры | Профилактические медицинские осмотры | Обязательные медосмотры работников с вредными производственными факторами |
| Профилактические медицинские осмотры проводятся в порядке целевой диспансеризации населения и среди декретированной группы. Они отличаются по осматриваемому контингенту работников, по применяемым методам исследования и по составу врачебных комиссий и перечню дополнительных противопоказаний, поскольку включенные в перечень работники декретированной группы не имеют факторов вредности. Однако эти работники сами могут быть источником массового заражения и распространения инфекций, т.к. заняты преимущественно в сфере обслуживания и находятся в контакте с большим количеством людей, в т.ч. и детского возраста. | Обязательные медицинские осмотры работников, предусмотренные п.17 ст. 182 Трудового кодекса РК проводятся с целью выяснения пригодности к выполнению обязанностей по профессии или учебе при проведении предварительных ОМО, а также с целью обеспечения динамического наблюдения за состоянием здоровья работающих, своевременного установления начальных признаков заболеваний, предупреждения общих, профессиональных – при проведении периодических ОМО. |
| 1.Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан «Об утверждении Правил проведения медицинских осмотров лиц, претендующих на получение права управления транспортными средствами» от 20 марта 2013 года № 166. 2. Приказ и. о. Министра национальной экономики Республики Казахстан «Об утверждении Правил выдачи, учета и ведения личных медицинских книжек» от 24 февраля 2015 года № 126. 3. Приказ и. о. Министра национальной экономики Республики Казахстан «Об установлении целевых групп лиц, подлежащих профилактическим медицинским осмотрам, а также правил и периодичности проведения данных осмотров» от 10 ноября 2009 № 685. | 1. Приказ и. о. Министра национальной экономики Республики Казахстан «Об утверждении Правил проведения обязательных медицинских осмотров» от 24 февраля 2015 года № 128. 2. Приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан от 28 февраля 2015 года № 175 «Об утверждении Перечня вредных производственных факторов, профессий, при которых проводятся обязательные медицинские осмотры» |
| Заключается договор между пациентом и медицинской организацией для оказания медицинских услуг. | Заключается договор гражданско-правового характера между работодателем и медицинской организацией при проведении периодических и предварительных ОМО. |
| Пациент пишет заявление на имя руководителя медицинской организацией об оказании медицинских услуг. | Работодатель |
| За счет самого пациента | 1. Конвенции Международной Организации Труда N 148 «О защите трудящихся от профессионального риска, вызываемого загрязнением воздуха, шумом и вибрацией на рабочих местах» (ратифицирован Законом Республики Казахстан от 26.06.1996 г. №10-1). (Женева, 20 июня 1977 г.). 2.За счет работодателя, согласно п.15 ст. 182 Трудового кодекса РК |
| 1.Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан «Об утверждении Правил проведения медицинских осмотров лиц, претендующих на получение права управления транспортными средствами» от 20 марта 2013 года № 166. 2. Приказ и. о. Министра национальной экономики Республики Казахстан «Об утверждении Правил выдачи, учета и ведения личных медицинских книжек» от 24 февраля 2015 года № 126. 3. Приказ и. о. Министра национальной экономики Республики Казахстан «Об установлении целевых групп лиц, подлежащих профилактическим медицинским осмотрам, а также правил и периодичности проведения данных осмотров» от 10 ноября 2009 № 685. | 1. Приказ и. о. Министра национальной экономики Республики Казахстан «Об утверждении Правил проведения обязательных медицинских осмотров» от 24 февраля 2015 года № 128. 2. Приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан «Об утверждении Перечня вредных производственных факторов, профессий, при которых проводятся обязательные медицинские осмотры» от 28 февраля 2015 года № 175. |
7.Заключение | Выявлено отсутствие (наличие) медицинских противопоказаний | Нет (наличие) медицинских противопоказаний. Может (не может) работать по специальности (внизу). |
8.Подписант заключения | В соответствии с вышеуказанными Приказами МЗ РК - терапевт или врач общей практики | В соответствии с Приказом и. о. Министра национальной экономики Республики Казахстан «Об утверждении Правил проведения обязательных медицинских осмотров» от 24 февраля 2015 года № 128 – врач – профпатолог, председатель врачебно-медицинской комиссии. |
9. Форма медицинской карты: | Форма 025/у | Форма 025/у |
10.Противопоказания | В соответствии с вышеуказанными Приказами МЗ РК о профилактических медицинских осмотрах | Приказ Министра национальной экономики Республики Казахстан «Об утверждении Перечня вредных производственных факторов, профессий, при которых проводятся обязательные медицинские осмотры» от 28 февраля 2015 года № 175. |
11.Обучение специалистов по профпатологии | Не требуется | Обязательно |
12.Лицензирование медицинской деятельности (дополнительно) | Не требуется | Обязательно |
Проблемы и противоречия
Приказ и. о. Министра национальной экономики Республики Казахстан от 24 февраля 2015 года № 128 «Об утверждении Правил проведения обязательных медицинских осмотров» объединил регламенты медицинского осмотра различных групп работающих:
– с вредными производственными факторами;
- из числа декретированных групп населения (т. е. работающих в сфере обслуживания и представляющие наибольшую опасность для заражения окружающих людей инфекционными и паразитарными заболеваниями), где исключено воздействие вредных производственных факторов.
Применение этого регламента на практике выявил ряд противоречий и сложностей, поскольку методологические подходы в двух случаях различные.
Многолетний опыт профпатологии в проведении обязательных медосмотров основывается именно на вредных производственных факторах. ОМО являются частью комплекса мероприятий и представляют собой медицинское вмешательство, направленное на предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, раннее выявление патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития.
Обязательный характер ОМО работников, подвергающихся воздействию вредных и (или) опасных факторов рабочей среды проявляется в двух аспектах:
- с одной стороны, на работодателя возложена обязанность по организации и проведению за свой счет данных медицинских осмотров с целью установления соответствия выполняемой работы по состоянию здоровья работника. Работодатель не должен допускать к работе тех работников, которые отказались от прохождения медицинских осмотров или признаны непригодными к работе по состоянию здоровья [5];
- работники не должны нести никаких расходов во время контроля состояния здоровья [4].
Поднимая тему проведения ОМО, мы неизбежно затрагиваем юридически правовую сферу с учетом интересов работника, работодателя и медицинского учреждения.
В последнее время, со стороны врачей-профпатологов, специалистов охраны труда и работников промышленных предприятий с вредными и (или) опасными условиями труда в масштабе республики участились жалобы на проблемные вопросы проведения ОМО в условиях несовершенства нормативных правовых документов.
Опыт практического применения приказов, регламентирующих порядок проведения обязательных медицинских осмотров, выявил массу недоразумений и противоречий. А именно:
- не определено конкретное ответственное лицо, которое должно составлять план прохождения предварительного ОМО, определять объем лабораторных и инструментальных методов исследований, а также перечень специалистов, участвующих в медосмотре, для поступающих на работу. Ранее именно врач-профпатолог, являющийся председателем врачебно-медицинской комиссии, составлял (да и должен составлять) данные документы, с учетом условий труда по результатам аттестации рабочих мест;
- медицинская форма 086/у не имеет никакого отношения к
проведению предварительного ОМО взрослого населения при поступлении на работу. Работнику при прохождении медицинского осмотра, необходимо предъявить направление, выданное работодателем, паспорт (или другой документ, удостоверяющий личность) и медицинскую карту амбулаторного больного (по форме №025/у).
Что касается медицинской справки по форме 086/у (врачебное профессионально-консультативное заключение), она заполняется на абитуриентов; подростков, поступающих на работу.
Обязанность работодателя
Многие считают, что в обязанности работодателя входит только организация и проведение периодических медосмотров, как только претендент устроился на работу. Это ошибочное мнение. Поскольку, состояние здоровья трудящихся, которые подверглись или могут подвергнуться профессиональному риску, контролируется через соответствующие промежутки времени на условиях и при обстоятельствах, определяемых компетентным органом. Такой контроль включает предварительное медицинское обследование перед назначением на работу и периодические осмотры [4,5].
При выдаче направления, работодатель должен осуществить его учет. Порядком не определен конкретный вид этого учета, но для удобства рекомендуется осуществлять его в журнале учета выдачи направлений на медицинский осмотр. По окончании предварительного осмотра медицинская организация оформляет заключение по его результатам, которое подписывается председателем врачебной комиссии и заверяется печатью медицинской организации.
Одной из важнейших причин снижения динамики проведения ОМО является то, что работодатели, несмотря на требования трудового законодательства, не знают об обязательности и правилах проведения предварительных и периодических ОМО. В большинство случаев работодатели не оплачивают прохождение медицинского осмотра не только предварительного - при поступлении на работу, но и периодического. То, что претендент на работу проходит предварительный медосмотр за свой счет, нарушает требование ратифицированной в Казахстане Конвенции Международной организации труда № 148 (Женева, 20 июня 1977 г.).
Все эти факты разрушают стройную систему медицинского обеспечения лиц, работающих на промышленных предприятиях. Складывается ситуация, когда профессиональные заболевания выявляются в большинстве случаев только при обращении на поздних стадиях развития болезни, когда уже появляется ограничение трудоспособности и требуется возмещение ущерба, нанесенного здоровью. Несвоевременность осуществления и в ряде случаев низкое качество медосмотров во многом обусловлено переводом данной деятельности исключительно в экономическую плоскость и, как следствие, возникновением финансовой зависимости медицинских учреждений от работодателя.
Выводы:
1. Нормативные правовые документы, касающиеся организации и проведения ОМО работников с вредными и (или) опасными условиями труда, разрабатываются без участия специалистов Профпатологического центра, независимых экспертов по профпатологии и компетентных юристов.
2. Наличие традиции пренебрежительного отношения работников к профилактике собственного здоровья, которую подкрепляют нормативные недоработки.
4. Необходимо улучшить работу профсоюзных организаций, которые часто являются зависимыми от администрации предприятий, и не хотят требовать полного и своевременного проведения ОМО работников промышленных предприятий.
Рекомендовано:
- Активизировать деятельность Республиканского общественного объединения «Ассоциация врачей профпатологов (медицина труда) гигиенистов, эпидемиологов и специалистов по медицинской экологии», РГКП «Национальный центр гигиены труда и профессиональных заболеваний» Министерства здравоохранения Республики Казахстан, а также профсоюзных движений предприятий.
- В самое ближайшее время произвести ревизию всех приказов, касающихся профпатологической службы. Привести в порядок нормативные правовые документы по проведению ОМО с учетом международных стандартов, рекомендаций МОТ и установок Всемирной организации здравоохранения по профилактике профзаболеваний среди работающих промышленных предприятий.