Хроническая финансовая недостаточность: медицина Казахстана так и не стала страховой

30-04-2024, 23:45

101

29 апреля 2024

Минздрав открыто признаёт нехватку средств на финансирование здравоохранения и планировал решить проблему увеличением сбора средств с определённых категорий населения

В конце января 2024-го на портале «Открытые НПА» ведомство разместило законопроект по внесению изменений в закон «Об обязательном социальном медицинском страховании» (ОСМС). Поправки предлагают в разы повысить верхний предел базы для исчисления сборов на ОСМС. Сейчас базой является 10-кратный минимальный размер заработной платы (МЗП), установленный на соответствующий финансовый год, с которого работодатель платит за работника 3%, наемные работники и работники по договору ГПХ – 2%, а плательщики единого совокупного платежа – 15% от работодателя и 10% – за работника от ставки единого платежа. Со следующего года Минздрав хотел поднять облагаемую базу до 50-кратного размера МЗП.

Необходимость столь резкого увеличения сборов, как объясняет Минздрав, связана с хроническим недофинансированием здравоохранения, что грозит превышением расходов Фонда социального медицинского страхования (ФСМС) – оператора ОСМС – над поступлениями и в итоге ведет к ухудшению финансовой устойчивости фонда. В качестве аргумента Минздрав приводит пример, что при действующей модели финансирования сумма прогнозных поступлений на ОСМС на 2023–2026 годы с трансфертом государства, рассчитанным в соответствии с законом об ОСМС, должна составить 7,3 трлн тенге, включая трансферт в 3,5 трлн тенге. В реальности же на ОСМС направят 5,8 трлн тенге при взносе государства в 2 трлн тенге, поскольку именно такие суммы рассчитаны в рамках республиканского бюджета. Бюджет не может в полной мере исполнять обязательства, и Минздрав ожидает финансовые потери фонда в 2023–2026 годах в размере 1,4 трлн тенге, причем наибольшие суммы придутся на конец периода: к 2026 году потери удвоятся до 540 млрд тенге. В случае корректировки законодательства в ОСМС придут дополнительные деньги, которые решат проблему хронического недофинансирования, полагают в Минздраве.

С точки зрения привычной для правительства бюджетной практики, решение классическое, но есть нюансы. Нужно пояснить, что на данный момент казахстанцы получают два пакета медуслуг. Первый – гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) для всего населения и лиц, постоянно проживающих в Казахстане, прежде всего это первичная медико-санитарная помощь (ПМСП). Этот пакет полностью оплачивается государством. Второй – страховая медицина для участников ОСМС, где основной объем услуг приходится на консультативно-диагностическую помощь. Платежи в систему поступают от частного сектора. Государство также вкладывает деньги в ОСМС, перечисляя средства на льготные категории населения. Согласно годовым отчетам ФСМС, картина в системе за последние три года складывается следующим образом. Расходы на медицину ежегодно растут. Так, в 2020 году затраты государства на ГОБМП составили около 1 трлн тенге, а в 2022-м – 1,17 трлн тенге. Финансирование ОСМС удвоилось до 925 млрд тенге. (Данных за 2023 год еще нет.) За 2020–2022 годы существенно изменилась структура плательщиков в ОСМС: доля государства снизилась, а частников – выросла и стала определяющей. Всё больше затрат на страховую медицину начинает нести негосударственный сектор.

Вместе с тем растет и число получателей ОСМС. В первом полугодии 2023 года, согласно оперативным данным ФСМС, их число составило 16,5 млн человек, на миллион больше, чем в 2020-м. На рост спроса откликаются медицинские учреждения, работающие с ОСМС. С 2020 по 2022 год количество поставщиков медуслуг выросло на 40%, до 1438 учреждений. На 2024 год подписаны договоры с 1857 поставщиками.

Новое старое

Как видно, система ОСМС динамично развивается: растет число пользователей и медучреждений, увеличился финансовый поток – казалось бы, в чем подвох? Он в том, что спустя шесть лет после введения ОСМС в системе накопились значительные проблемы.

По оценке ФСМС, население слабо охвачено платежами в систему. На начало 2024 года свыше 3 млн человек остаются за ее бортом. Отчеты ФСМС связывают ситуацию с ростом безработного населения, увеличением числа самостоятельно занятых граждан без официального оформления деятельности, снижением доверия населения к системе ОСМС и нежеланием становиться ее участниками. На фоне стагнации количества плательщиков в ОСМС население активизировалось в потреблении медуслуг. Растет спрос на консультативно-диагностические услуги, в том числе за счет роста обращений к специалистам ПМСП. Если в 2020 году на прием врача ПМСП приходилось 2,8 консультативно-диагностических услуги, то в 2021-м – четыре, а в 2022 году – шесть услуг. Текущие тарифы не покрывают фактические затраты, разница в тарифах между ГОБМП плюс ОСМС и частным сектором составляет от двух до четырех раз. А главное, в 2,5 раза, до 3 млн случаев, увеличилось количество дефектов – искусственного завышения объемов помощи, некорректного оформления учетно-отчетной документации, «приписки» медицинских изделий и лекарственных средств и прочего. В 2022 году сумма дефектов снизилась по отношению к 2021 году, но в сравнении с 2020-м выросла в 2,2 раза, до 20,8 млрд тенге. Фактически это выведенные из системы средства, и их размер говорит о слабом контроле со стороны ФСМС за расходованием денег поставщиками услуг.

Все эти проблемы Минздрав намеревался решить простой заливкой в ОСМС новых денег. В начале февраля 2024-го в Казахстане сменилось правительство. Новый премьер Олжас Бектенов, вступая в должность, заявил, что ОСМС нуждается в серьезной трансформации и что увеличивать финансирование при таком неэффективном расходовании средств и таких приписках – недопустимо. «Отрасль требует полной цифровизации и прозрачности», – заявил глава правительства.

После критики со стороны премьера ФСМС провел дискуссионную площадку с представителями медицинских ассоциаций и внештатными специалистами Минздрава для обсуждения актуальных проблем. По итогам дискуссии было объявлено о проработке следующих вопросов: объединение пакетов медуслуг в единый пакет, разработка методологии оплаты услуг с внедрением стандартизованных показателей и выработкой научно обоснованных минимальных норм потребления медуслуг с рассмотрением вопроса исключения избыточных гарантий, определение «приоритетных» заболеваний с учетом степени страхового риска для пересмотра тарифов, борьба с приписками и другое.

Перечисленные выше меры по наведению порядка в ОСМС – абсолютно логичные, и стоит лишь удивляться, почему за их принятие взялись лишь после того, как обновленное правительство не захотело брать на себя ответственность по повышению отчислений МСБ в ОСМС. С другой стороны, разработка методологий и стандартизаций лишь отчасти решит проблему достаточности средств и их контроля. Комментируя инициативу старого правительства по увеличению отчислений для МСБ, депутат мажилиса Асхат Аймагамбетов в конце января указывал на серьезные вопросы: путаницу в пакетах ГОБМП и ОСМС, уменьшение в разы ставок взносов государства в результате изменения первоначальной модели финансирования здравоохранения. «Более того, республиканский бюджет недоплачивает в ФСМС по своим обязательствам касательно взносов за отдельные категории граждан», – отмечал депутат. В итоге, по его словам, вместо уменьшения затрат граждан на платное лечение происходит их увеличение: за последние два года карманные расходы населения на медуслуги увеличились с 27,7 до 31,1%. Аймагамбетов констатировал, что «к сожалению, сегодня фонд не стал классической страховой организацией со всеми принципами страхования, а превратился во внебюджетный фонд».

Читая первоисточники

Сегодня бюджет платит в ОСМС за 15 категорий льготников. С учетом хорошей демографии и роста продолжительности жизни затраты эти только вырастут. Месячный взнос государства за одного льготника в ОСМС вырос с 3614,2 тенге в 2020 году до 5852,63 тенге в 2024-м. На этом фоне президент страны призвал повысить ответственность местных органов власти за отдельные категории уязвимых слоев населения, чтобы отчисления в ОСМС производились бы из местного бюджета. Главная же озвученная им идея – это создание единого пакета медицинской помощи, состоящего из базовой части, гарантированной государством, и страховой, формируемой за счет отчислений работодателей и самих граждан. Из слов президента следует понимать, что произойдет законодательное оформление использования средств ОСМС для пакета ГОБМП. Однако стоит вспомнить, что ГОБМП, помимо первой неотложной помощи, направлен на лечение отдельных социально значимых заболеваний, таких как туберкулез и онкология, которое законодательно взяло на себя государство. Сливать пакеты нельзя – они выполняют разные функции и их статус разный: ОСМС должен работать на принципах страхования, а ГОБМП – это социальная ответственность государства.

Следует вспомнить, что в период запуска ОСМС шло обсуждение, чтобы в систему были допущены страховые компании, поскольку речь всё-таки шла о страховой медицине. В итоге СК остались за бортом системы. Стратегическим закупщиком медуслуг стал ФСМС. Между тем смысл страховой медицины заключается в том, чтобы богатый платил за бедного, а здоровый за больного. При нынешней же системе ФСМС просто распределяет деньги, и неэффективность этого процесса требует пересмотра источников денежных потоков.

Предложение правительства реформировать ОСМС вновь подняло вопрос об участии в системе страховых организаций. В комментариях для Forbes Kazakhstan в НПП «Атамекен» отметили обращения предпринимателей с предложениями включить в систему ОСМС страховые организации для создания конкурентной среды на пользу потребителей. Так, управляющий директор РПП «Атамекен» города Алматы Мейрамбек Каныбеков полагает, что страховые организации, имеющие многолетний опыт медицинского страхования, будут эффективнее администрировать расходы, что в последующем снизит нагрузку на предпринимателей и уменьшит отчисления их взносов в системе ОСМС. По словам собеседника, алматинское отделение НПП проводит работу с предпринимателями и страховыми организациями и в первом полугодии 2024-го планирует подготовить предложения и направить их на рассмотрение в НПП «Атамекен». Каныбеков напомнил слова президента на расширенном заседании обновленного правительства о критической ситуации в системе ОСМС. Тот тогда отметил, что за пять лет работы ОСМС бюджет здравоохранения удвоился и в 2024 году на здравоохранение будет направлено 2,6 трлн тенге, но «при этом существенного повышения качества и доступности медицинской помощи пока не происходит». Более того, имеет место «неэффективное использование ресурсов, которое приводит к серьезной финансовой перегрузке отрасли». Судя по всему, к вопросу переформатирования ОСМС подключаются плательщики, заинтересованные в консервации вопроса увеличения отчислений.

Татьяна Батищева

финансовый обозреватель Forbes Kazakhstan